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知识点1-慢性阻塞性肺疾病

责任编辑: 时间:2017-04-28 点击数:

慢性阻塞性肺疾病(COPD

一、概述

慢性阻塞性肺疾病是一种具有气流受限特征的肺部疾病,气流受限不完全可逆,且呈进行性发展。

二、COPD的病因和发病机制

1.可能与导致慢性支气管炎的因素有关。①吸烟:长期吸烟为慢性阻塞性肺疾病最主要的病因;②大气污染;③感染;④职业粉尘和化学物质:产生与吸烟无关的COPD;⑤蛋白酶-抗蛋白酶失衡:蛋白酶增多或抗蛋白酶不足,其中α1-抗胰蛋白酶(α1-AT)活性最强;⑥其他:自主神经功能失调、呼吸道防御力下降、营养、遗传、过敏等。COPD的主要病理改变是慢性支气管

炎、肺气肿的病理变化。

2.按累及肺小叶的部位,将阻塞性肺气肿分为3类,即小叶中央型、全小叶型和混合型。以小叶中央型多见。

三、病理生理

早期可有小气道(直径小于2mm)功能异常,病情发展,出现大气道功能受损,肺气肿,通气/血流比例失调,通气和换气功能障碍,缺氧、CO2潴留,甚至呼吸衰竭。

四、临床表现

1症状 ①咳嗽、咳痰:白色黏液或浆液泡沫样痰,晨起重,白天轻,睡前和晨起有阵咳或排痰;②气促或呼吸困难:气促或呼吸困难为COPD的标志性症状。

2.体征 早期可无异常。有慢性支气管炎、肺气肿的表现。呼气延长,可有干、湿啰音。

3并发症 并发慢性呼吸衰竭、自发性气胸、慢性肺源性心脏病时有相应的表现。

五、病程分期

1.急性加重期

2.稳定期

六、辅助检查

1.胸部X线 对COPD诊断特异性不高。

2.肺功能检查 肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标。

(1)第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1/FVC):FEV1/FVC为评价气流受限的敏感指标。

(2)第一秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%预计值):FEV1%预计值为评价COPD严重程度的指标。

(3)COPD患者肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)及残气量(RV)增高,肺活量(VC)减低,表明肺通气过度。一氧化碳弥散量(DLCO)、DLCO与肺泡通气量(VA)比值下降等对诊断COPD有参考价值。

3.血气分析  血气分析可综合判断COPD的病情严重程度。

4.其他  胸部CT不应作为常规检查。痰培养可检出病原菌,血白细胞增高、核左移等。

七、诊断与严重程度分级、鉴别诊断

1.诊断  不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件(2004)。①吸入支气管舒张药后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%预计值,可确定为不完全可逆性气流受限;②有少数患者无咳嗽、咳痰症状,仅在肺功能检查时FEV1/FVC<70%,而FEV1 ≥80%预计值,在除外其他疾病后,亦可诊断为COPD。COPD分急性加重期、稳定期。

2.严重程度分级 COPD按严重程度分级见表1-1。

表1-1  COPD分期严重程度分级

分级

特 征

0级:高危

有罹患COPD的危险因素

肺功能正常

有慢性咳嗽、咳痰症状

Ⅰ级:轻度

FEV1/FVC<70

FEV1 ≥80%预计值

有或无慢性咳嗽、咳痰

Ⅱ级:中度

FEV1/FVC<70

50%≤FEV1<80%预计值

有或无慢性咳嗽、咳痰症状

Ⅲ级:重度

FEV1/FVC<70

30%≤FEV1<50%预计值

有或无慢性咳嗽、咳痰症状

Ⅳ级:极重

FEV1/FVC<70

FEV1<30%预计值

或FEV1<50%预计值,伴有呼吸衰竭

 

3.鉴别诊断 ①支气管哮喘;②支气管扩张;③肺结核;④肺癌;⑤矽肺及其他尘肺。

八、并发症

1.自发性气胸

2.肺部急性感染

3.慢性肺源性心脏病

九、治疗、预防

1.稳定期的治疗 ①戒烟、脱离污染环境。②肾上腺素受体激动药:沙丁胺醇、特布他林等;抗胆碱能药:异丙托溴铵:茶碱类:茶碱缓释片。③祛痰药:盐酸氨溴索、羧甲司坦等。④长期家庭氧疗(LTOT):长期家庭氧疗可改善COPD慢性呼吸衰竭患者的生活质量,提高其生存率,对血流动力学、运动能力、肺生理和精神状态均有益。

LTOT的指征:①PaO2≤55mmHg或SaO2  88%;②PaO2 55~60mmHg或  SaO2≤89%,并有肺动脉压、心力衰竭或红细多症(血细胞比容>0.55)(2002、2004)。

低流量,每天15小时以上,使患者静息状态下PaO2 ≥60mmHg或SaO2升至90%。

2.急性加重期的治疗 ①抗生素:细菌或病毒感染是COPD急性加重期最常见的原因。视情况选用β内酰胺类/β内酰胺酶抑制药、第二代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类等。门诊轻症者口服给药,重者可静滴头孢曲松等。②控制性吸氧。③支气管舒张药、止咳祛痰。④糖皮质激素:急性加重期患者,用药5~7天。

3.COPD的预防  主要是避免发病的危险因素、急性加重期的诱因,增强机体的免疫力。预防COPD最简单易行、最重要的措施是戒烟。

历年考点串讲

概念、病理和病理生理、临床表现和治疗是考试的重点,应熟练掌握。病因和发病机制、实验室及其他检查、诊断与严重程度分级、鉴别诊断以及疾病的预防应熟悉。

常考的细节有:

1.慢性阻塞性肺疾病是一种具有气流受限特征的肺部疾病,气流受限不完全可逆,且呈进行性发展。

2.长期吸烟为其最主要的病因。

3.主要病理改变是慢性支气管炎、肺气肿,早期可有小气道(直径小于2mm)功能异常,病情发展,大气道功能受损。

4.阻塞性肺气肿分为小叶中央型、全小叶型和混合型。以小叶中央型多见。

5.气促或呼吸困难为COPD的标志性症状。

6.肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标。

7.血气分析可综合判断COPD的病情严重程度。

8.不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件。

9.长期家庭氧疗可改善COPD慢性呼吸衰竭患者的生活质量。

10.细菌或病毒感染是COPD急性加重期最常见的原因。

11.典型病例一:男性,62岁,吸烟20余年。家属发现患者呼之不应1 小时急送医院。有COPD病史10余年。查体:血压146/80mmHg,浅昏迷状,球结膜水肿。双肺可闻及干湿啰音,A2<P2。下肢水肿。为明确诊断首选的检查是动脉血气分析。

12.典型病例二:男性,50岁。反复咳嗽、咳痰4年,近半年来发作时常伴呼吸困难。体检:双肺散在哮鸣音,肺底部有湿啰音。肺功能测定:一秒钟用力呼气容积/用力肺活量为55%,残气容积/肺总量为35%。诊断应考虑为慢性支气管炎合并肺气肿。

 

 

 

 

 

 

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